Cada vez mais os planos de saúde vêm passando por transformações e mudanças em suas políticas e particularidades. E muitas vezes a população desconhece seus direitos, obrigações e exceções, vantagens e desvantagens e ainda o custeio de exames no exterior.
Para esclarecer estas questões superimportantes, em Salvador, o escritório Serejo Borges Advogados, liderados pelos experientes Dr. Túlio Borges e Dra. Manuela Serejo, atuam com dedicação exclusiva ao Direito da Saúde desde sua primeira ação de revisão de reajustes em abril de 2004 — há mais de 21 anos, demonstrando autoridade no assunto.
De lá para cá, o escritório se consolidou como referência na defesa dos beneficiários de planos de saúde, com atuação estratégica, técnica e combativa em processos judiciais que visam coibir abusos e garantir o equilíbrio contratual. Compromissados com o acesso à saúde como direito fundamental, o escritório esclarece, a seguir, as principais dúvidas sobre as práticas abusivas aplicadas pelas operadoras — e como o consumidor pode reagir diante dessas práticas.
A cobertura é obrigatória sempre que o procedimento estiver previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que corresponde à lista mínima obrigatória que os planos devem cumprir.
A jurisprudência brasileira, especialmente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem evoluído para garantir que a saúde do paciente seja a prioridade. Mesmo que um procedimento não esteja expressamente no rol, ou que a operadora negue a cobertura, o consumidor possui mecanismos legais para exigir o tratamento. Isso ocorre, principalmente, quando há uma prescrição médica fundamentada que ateste a necessidade e indispensabilidade do tratamento para a preservação da vida ou da saúde do paciente. Essa exigência pode ser feita judicialmente, independentemente de a situação ser de urgência ou emergência.
Embora o STJ tenha reconhecido o caráter, em tese, taxativo do rol da ANS, essa taxatividade é flexibilizada em situações excepcionais. Isso significa que a obrigatoriedade da cobertura pode ser estendida a casos não previstos no rol, desde que devidamente justificados por um médico que acompanhe o paciente. Essa flexibilização visa proteger o direito fundamental à saúde, assegurando que os beneficiários não fiquem desamparados diante de necessidades médicas legítimas e comprovadas.
Em suma, a cobertura obrigatória abrange o rol da ANS, mas se expande para além dele em situações em que a intervenção médica é vital, com o respaldo da justiça para garantir o acesso aos tratamentos e medicamentos necessários.
As principais exceções de cobertura – ou seja, casos em que o plano pode negar legalmente o custeio – estão previstas no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), como procedimentos estéticos, inseminação artificial, entre outros.
Contudo, a interpretação dessas exceções pela Justiça brasileira tem se mostrado cada vez mais flexível, priorizando a saúde e a vida do paciente. O Poder Judiciário tem relativizado essas exclusões quando há uma clara comprovação da necessidade médica do procedimento. Isso significa que, mesmo que um procedimento esteja listado como exceção na lei, o plano de saúde pode ser obrigado a custeá-lo se for demonstrado que ele é essencial para a recuperação ou manutenção da saúde do beneficiário. Exemplos notáveis dessa relativização incluem cirurgias reparadoras pós-bariátrica, que, embora possam ter um componente aparentemente estético, são fundamentais para a saúde física e mental do paciente; terapias para autismo, independentemente do método específico indicado pelo médico, desde que haja respaldo técnico-científico; e o uso de medicamentos “off label” (fora da bula), quando a literatura médica e a experiência clínica justificam sua aplicação para o caso concreto.
Portanto, a mensagem central é que nem toda negativa de cobertura por parte da operadora é legítima. O contexto clínico individual do paciente é de suma importância, e a análise da necessidade do tratamento deve prevalecer sobre as listas de exclusão. O Judiciário tem atuado como um importante baluarte na proteção dos direitos dos consumidores, garantindo que a cobertura seja estendida mesmo em situações que, à primeira vista, poderiam ser legalmente negadas. Isso reforça a importância de buscar orientação jurídica e apresentar a documentação médica completa em casos de negativa, pois o direito à saúde é um direito fundamental e inalienável.
Em 2025, os beneficiários de planos de saúde vivenciaram mudanças significativas algumas positivas, outras que ainda geram dúvidas e preocupações:
Um dos destaques mais favoráveis foi a decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de fixar o teto de reajuste para os planos individuais e familiares em 6,06%. Este percentual representa o menor índice dos últimos anos, proporcionando um alívio financeiro considerável para uma parcela dos consumidores. Essa medida contrasta com os reajustes, muitas vezes elevados, aplicados aos planos coletivos, que continuam a ser uma fonte de preocupação para a maioria dos usuários.
Outra alteração de grande relevância diz respeito aos prazos de atendimento e resposta às solicitações dos beneficiários. A ANS estabeleceu novos tempos-limite, que foram significativamente reduzidos. Anteriormente, o prazo geral era de 21 dias; agora, a depender do serviço, o tempo de resposta gira em torno de 10 dias ou menos. Para casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. Procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva têm um prazo de até 10 dias úteis, enquanto para os demais casos, o limite é de até 5 dias úteis. Essa agilidade visa aprimorar o acesso aos serviços e a tomada de decisões por parte dos beneficiários.
O Rol de Procedimentos da ANS também foi atualizado, incorporando novas tecnologias e tratamentos. Um ponto notável dessa atualização foi a inclusão de avanços nas áreas de saúde mental e doenças raras. Essa medida é um benefício direto para pacientes que, no passado, enfrentavam negativas de cobertura injustificadas para tratamentos essenciais, ampliando o leque de opções terapêuticas disponíveis.
Adicionalmente, a ANS modificou as regras para o cancelamento de contratos por inadimplência. Atualmente, o cancelamento só é permitido após a falta de pagamento de duas mensalidades, consecutivas ou não. Além disso, a notificação de inadimplência pode ser realizada por meios digitais, como e-mail e aplicativos, somando-se à tradicional carta registrada. Embora essa mudança vise facilitar a comunicação, exige uma atenção redobrada por parte do consumidor para evitar o cancelamento inesperado do plano.
No entanto, apesar desses avanços, persistem preocupações importantes. A principal delas é que a maioria das mudanças positivas beneficia predominantemente os contratos individuais e familiares, que constituem uma fatia menor do mercado de planos de saúde. Os planos coletivos, que representam a maioria no país, continuam sujeitos a reajustes sem teto, cancelamentos unilaterais e um controle menos rigoroso por parte da ANS. Essa disparidade fragiliza a proteção do consumidor que possui planos coletivos. Em síntese, enquanto o ambiente regulatório ainda apresenta desafios e assimetrias, o Poder Judiciário tem se consolidado como um aliado fundamental na preservação dos direitos dos consumidores de planos de saúde, atuando para mitigar as lacunas e garantir a efetividade do direito à saúde.
A decisão da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o custeio de exames realizados no exterior por operadoras de planos de saúde é um ponto crucial para a compreensão dos limites da cobertura. Essa decisão reafirma o entendimento de que a obrigação dos planos de saúde se restringe, em regra, a tratamentos e exames realizados dentro do território nacional, especialmente quando existem alternativas viáveis e eficazes disponíveis no Brasil.
No entanto, é fundamental destacar que essa regra não é absoluta e comporta exceções. A própria decisão do STJ, ao mesmo tempo em que estabelece a não obrigatoriedade geral, abre uma importante brecha para situações muito específicas. Em casos em que não há tratamento ou exame equivalente disponível no Brasil, e a ausência de realização desse procedimento no exterior representa um risco concreto e iminente à saúde ou à vida do paciente, o Judiciário pode ser acionado para buscar uma solução. A proteção constitucional à saúde é um direito fundamental e não pode ser inviabilizada por uma interpretação restritiva da lei.
Nesses contextos de exceção, o paciente que necessita de um exame ou tratamento no exterior pode pleitear o custeio junto ao plano de saúde, desde que apresente laudos médicos detalhados e provas robustas da inexistência de alternativas terapêuticas ou diagnósticas no Brasil. A comprovação da indispensabilidade do procedimento e do risco à saúde do paciente são elementos-chave para que o Judiciário possa intervir e garantir a cobertura, mesmo em território estrangeiro. A decisão do STJ, portanto, não fecha completamente a porta para esses casos, mas exige uma fundamentação e comprovação ainda mais rigorosas da necessidade do tratamento fora do país.
Dupla de advogados Manuela Serejo e Túlio Borges, do Escritório Serejo Borges, esclarece sobre planos de saúde | 📷 Divulgação
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